ПОРФІРІЯ

ПОРФІРІЯ (порфіринова хвороба; грец. πоρφύριος — багряний) — майже завжди спадкове порушення пігментного обміну з підвищеним вмістом порфіринів у крові та тканинах і посиленим їхнім виділенням із сечею та калом, а саме — порфобіліногену (ПБГ) і δ-амінолевулінової кислоти (АЛК). Найчастіше гострі атаки П. ускладнюються ознаками вегетативно-сенсорної та моторної поліневропатії. Проявляється фотодерматозом, гемолітичними кризами, шлунково-кишковими та нервово-психічними розладами.

Класифікують П. відповідно до основних місць синтезу гемоглобіну, в яких проявляються «помилки» метаболізму. Первинне порушення може виникати в печінці (печінкова П. (hepatic porphyria) або у кістковому мозку (еритропоетична П. (erythropoietic porphyria); іноді може розвиватися в обох цих органах. У 90% місцем біосинтезу гема є кістковий мозок, де з гема утворюється гемоглобін, і печінка, де з нього утворюються ферменти дихального ланцюга, антиоксидантної системи, ферменти детоксикації, в т.ч. беруть участь у руйнуванні ЛП (цитохром Р450). Небілкова частина гемоглобіну — гем не синтезується, а накопичуються проміжні продукти його синтезу — порфіриногени. На світлі вони перетворюються на порфірини, які при взаємодії з киснем повітря утворюють активні радикали, що ушкоджують клітини шкіри. Шкіра починає набувати коричневого відтінку, стає все тоншою і лопається від дії сонячного світла, тому у пацієнтів із часом шкіра покривається шрамами і виразками. Виразки та запалення ушкоджують хрящі — ніс і вуха, деформуючи їх, і з часом це неймовірно спотворює людину. За клінічним перебігом хвороби часто П. поділяють на гострі форми П. та форми, для перебігу яких характерне ураження шкірного покриву.

Залежно від переважної локалізації метаболічного дефекту виділяють дві групи П.: еритропоетичні й печінкові. Всі печінкові П., крім пізньої шкірної П., а саме: плюмбопорфірія, гостра інтермітуюча П., спадкова копропорфірія та варієгатна П. — проявляються гострими атаками і тому називаються гострими П.

При всіх видах гострої П. під час атак сеча набуває характерного червоного, рожевого чи бурого кольору (можливе почервоніння сечі при стоянні її на світлі у скляній банці), що пов’язано з надмірною кількістю порфобіліну. Гостра П. — це захворювання, що виявляють рідко. Середня частота хвороби у світі становить 3–5 на 100 тис. населення. Усі гострі П., крім плюмбопорфірії, мають аутосомно-домінантне успадкування з низькою пенетрантністю мутантного гена. Для гострої інтермітуючої П. ген локалізований і розшифрований. Він перебуває в довгому плечі 1-ї хромосоми і складається з 15 екзонів. Описано понад 100 різних мутацій цього гена. Тільки 20% носіїв гена мають розгорнуту клінічну картину захворювання. Для її розвитку необхідний вплив провокуючих факторів, якими можуть бути алкоголь, інфекції, низьковуглеводна дієта, природні гормональні перебудови (статеве дозрівання, вагітність, пологи, коливання гормонального фону у відповідні фази менструального циклу), а також ціла низка ЛП. Найбільш небезпечними є барбітурати, сульфаніламіди, антидепресанти, транквілізатори, антигістамінні препарати, антиконвульсанти, діуретини, синтетичні естрогени, прогестини та ін. Ще близько 100 препаратів різних груп також можуть спровокувати атаку гострої П.

Клінічно гостра П. частіше проявляється атаками та характеризується такими симптомами: 1) гострий біль у животі (без перитонеальних симптомів), що імітує гостру хірургічну патологію; 2) червона чи рожева сеча (пігментурія); 3) вегетативні розлади — тахікардія, артеріальна гіпертензія, запор, блювання, порушення функції уретрального сфінктера; 4) м’язова слабкість (зазвичай — периферичні парези); 5) психічні розлади, що проявляються генералізованою тривогою, депресією, психомоторним збудженням, галюцинаціями, маячними розладами, делірієм; 6) епілептиформні напади; 7) гіпоталамічна дисфункція — центральна лихоманка, гіпонатріємія. Усі ці симптоми, у т.ч. біль у животі, є проявом вегетативної та мотосенсорної поліневропатії, а також дифузновогнищевого ураження ЦНС. Крім того, при атаках варієгатної та спадкової копропорфірії можлива шкірна симптоматика, що проявляється фоточутливістю, бульозними й еритематозними висипаннями, підвищеною вразливістю шкіри.

Поліневропатія при П. має ряд особливостей: вегетативний компонент переважає на початку атаки у вигляді вираженого пекучого болю у животі, попереку, кінцівках, кардіоваскулярних та гастроінтестинальних розладів, дизурії, дисфункції сфінктера жовчного міхура; при ускладненні атаки приєднується симетрична моторна поліневропатія, частіше — з переважним ураженням проксимальних відділів кінцівок, а в подальшому — і дихальних м’язів із розвитком дихальної недостатності. Рідше виявляють асиметричну або фокальну поліневропатію; сенсорні розлади можуть супроводжувати моторну невропатію, що проявляється ділянками парестезій, дизестезією, анестезією, які часто не вкладаються в будь-які анатомічні рамки. Характерна перевага суб’єктивних розладів чутливості над об’єктивними і якісних — над кількісними; за даними електронейроміографії виявляється аксонопатія чи поєднання аксонопатії з мієлінопатією; за даними патоморфології, перш за все страждають короткі рухові аксони (на відміну від інших дисметаболічних аксонопатій, коли раніше вражаються довгі рухові нерви); поліневропатія зазвичай поєднується з пігментурією; на тлі поліневропатії можуть з’являтися ознаки центральних розладів; відзначають нез’ясований лейкоцитоз, помірне підвищення рівнів ферментів аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази та лактатдегідрогенази; можливі дизелектролітні порушення; у цереброспінальній рідині зміни не виявляються. Крім того, можлива хронічна психоневрологічна симптоматика, що проявляється депресією, тривогою, дисомнією, ілюзіями, апатією, деменцією. Ці симптоми можливі й при інших психічних захворюваннях, однак при П. частіше відзначають лікарську рефрактерність, циклоїдні загострення на тлі menses або після вживання алкоголю. Смертність під час атаки дуже висока (10–20%) і зазвичай пов’язана з дихальною недостатністю та порушеннями ритму серця. При підозрі на атаку гострої П. необхідно виконати якісну реакцію з реактивом Ерліха, чутливу до підвищення рівня порфобіліногену сечі більше ніж у 5 разів вище норми, що відповідає критеріям атаки гострої П., і кількісно визначити рівень кожного порфірину в добовій сечі. Підвищений вміст порфіринів дозволяє встановити діагноз «гостра П.». Зазначимо, що у деяких пацієнтів із маніфестною П. у фазі ремісії та у 25% безсимптомних носіїв мутантного гена також підвищені в сечі рівні порфіринів та їх попередників. Для уточнення типу П. під час ремісії визначають активність ферментів синтезу гема у клітинах крові, у разі гострої інтермітуючої П. проводять ДНК-аналіз. У родичів хворих обов’язково визначають активність ферментів еритроцитів і лімфоцитів.

Лікування пацієнтів із атаками гострої П. має бути максимально раннім і містить в/в інфузію гема аргіназ у дозі 3 мг/кг маси тіла у 100 мл фізіологічного розчину протягом 1–4 днів. За відсутності препарату гема можна застосовувати глюкозу у високих дозах — 500 г/добу в/в, яка так само, як і гем, інгібує синтез АЛК (АЛК-синтетазу).

Відзначають позитивний ефект від проведення плазмаферезу. Для усунення больового синдрому застосовують опіати, вегетативні розлади купірують блокаторами β-адренорецепторів. Велике значення має повноцінне харчування та відмова від застосування потенційно небезпечних ЛП і алкоголю.

П. — тяжке захворювання, що погано діагностується. Однак своєчасне розпізнавання та лікування пацієнтів із гострою П. дозволяє знизити смертність у декілька разів, а також знизити ступінь інвалідизації хворих.

Bonkovsky H.L., Barnard G.F. Diagnosis of porphyric syndromes: a hractical approach in the era of molecular biology // Semin. Liver. Dis. — 1998. — Vol. 18, № 1; Bylesju I., Forgren L., Lethner F., Boman K. Epidemiology and clinical characteristics of seizures in patients with acute porphyria // Epilepsia. — 1996. — Vol. 37, № 3; Crimlisk H.L. The little imitator — porphyria: a neuropsychiatric disorder // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1997. — Vol. 62, № 4; Grandchamp B. Acute intermittent porphyria // Semin. Liver. Dis. — 1998. — Vol. 18, № 1; Kauppinen R. Management of the acute porphyrias // Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. — 1998. — Vol. 14, № 2; McDonagh A.F., Bissell D.M. Porhyria and porphyrinology — the past fifteen years // Semin. Liver. Dis. — 1998. — Vol. 18, № 1; Sassa S. Diagnosis and therapy of acute intermittent porphyria // Blood. Rev. — 1996. — Vol. 10, № 1; Scane A.C., Wight J.P., Godwin-Austin R.B. Acute intermittent porphyria presenting as epilepsy // BMG. — 1989. — Vol. 292; Suarez J.I., Cohen V.L., Larkin J. et al. Acute intermittent porphyria:clinicopathologic correlation. Report of a case and review of the literature // Neurology. — 1997. — Vol. 48, № 6.