ХРОНІЧНА ВЕНОЗНА НЕДОСТАТНІСТЬ

ХРОНІЧНА ВЕНОЗНА НЕДОСТАТНІСТЬ — усі хворобливі стани в ділянці нижніх кінцівок, що обумовлені порушенням кровообігу, яке пов’язане з первинним або вторинним варикозним розширенням вен (варикозами). Х.в.н. характеризують сьогодні як серйозне, широко розповсюджене захворювання з прогредієнтним перебігом, високим рівнем ризику небезпечних ускладнень, що є не тільки важливою медичною, але й досить актуальною соціальною проблемою. Незважаючи на певні успіхи, набуті внаслідок інтенсивного вивчення Х.в.н., на цей час відсутня єдина теорія етіології та патогенезу, що є свідченням поліетіологічності та складності патогенезу цього захворювання. Згідно з дослідженнями М. Ферстрате, Ж. Фермілен, у виникненні венозних тромбозів істотне значення мають гіподинамія, оперативні втручання на органах малого таза і нижніх кінцівок, вагітність, пологи, варикозна хвороба, виразковий коліт. У жінок, які вживали оральні контрацептиви, частота тромбозів глибоких вен у 411 разів вище, а тромбоемболія легеневої артерії відзначається в 7–8 разів частіше, ніж у жінок, що не вживали ці препарати. Найбільш поширені (90% усіх випадків) первинні варикози. Вони розвиваються внаслідок взаємодії багатьох факторів: спадкових (порушення в сполучній тканині, неповноцінність венозних клапанів, збільшена довжина вен), гормональних, підвищення тиску у венозній системі та багатьох інших. Через відповідні зміни адгезивно-агрегаційних властивостей формених елементів крові та плазмової ланки гемостазу (чому сприяє венозний застій та турбулентний характер кровотоку) у варикозних венах виникають тромби. Підвищення частоти виникнення тромбів пов’язане з впливом на організм великої кількості факторів, таких як надмірне функціональне навантаження, неконтрольоване вживання великої кількості ЛП (гормональні, седативні та ін.), вживання висококалорійної їжі з великим вмістом жирів тваринного походження і білків. Існують три основні причини, що здатні призвести до порушення балансу з наступним тромбоутворенням. Це ушкодження стінки судини, підвищена схильність крові до згортання та геодинамічні порушення. Фізіологічний механізм розвитку первинних варикозів полягає в тому, що внаслідок підвищення венозного тиску відбувається розтягання венозної стінки (збільшення внутрішнього просвіту вен) і венозних клапанів. Це призводить до уповільнення венозного кровотоку та до подальшого підвищення венозного тиску. На відміну від артерій, де кровотік визначається насосною функцією серця й тиском, що розвивається ним, тиск крові в посткапілярному руслі є недостатнім для її повернення від нижньої половини тіла до серця (особливо при перебуванні людини у вертикальному положенні, коли венозний кровотік здійснюється проти сили ваги). Тому напрямок току крові у венах задається спеціальними напівмісячними клапанами, що перешкоджають зворотній течії крові. Будь-яке порушення клапанного апарату (починаючи від дефектів, які запрограмовані генетично, або дефектів, пов’язаних з більш рідким розташуванням цих клапанів у венах, і закінчуючи ушкодженням внаслідок утворення пристінкового тромба) може призвести до ретроградної течії крові в цьому сегменті венозного русла і порушення венозного відтоку. Розтягання стінки вени у клапанній зоні може призвести до його неповного змикання, а отже, до перевантаження об’ємом крові сегмента венозного русла, який лежить нижче. Тому при виникненні клапанної недостатності вен згодом відбувається розширення зони венозної недостатності в дистальному напрямку, а через систему вен, що перфорують, вона може переходити і на інший венозний басейн (напр. при тромбозі однієї з глибоких вен незабаром можуть виявитися ознаки венозної недостатності й у басейні поверхневих вен). «Рушійною силою» венозного кровотоку є активна робота м’язів ніг (м’язовий насос), присмоктувальна сила грудної клітки (при вдиху всередині грудної клітки формується невеликий негативний тиск, який передається на порожні вени і тим самим підсмоктує кров до серця) і правого передсердя. Тому тривале перебування людини у стоячому положенні (напр. робота за прилавком) або сидяча (будь-яка «кабінетна» робота), з обмеженням роботи м’язів ніг призводить до утруднення венозного повернення крові до серця та підвищення венозного тиску. Також несприятливим є зовнішнє перетискання вени (напр. якщо людина сидить у незручному положенні). Вторинні варикози розвиваються внаслідок звуження вен, пов’язаного з ушкодженнями в глибокій венозній системі (посттромботичний синдром). Як додаткові фактори виділяють тривале стояння, підвищення тиску в абдомінальній порожнині. Порушення венозного відтоку незалежно від причин, які його викликають, призводить до патологічних змін капілярного кровотоку і мікроциркуляції, що виявляється насамперед підвищенням капілярної фільтрації рідини в тканині та перевантаженням лімфатичної системи. Капілярний стаз, який розвивається, та тканинний набряк ускладнюють приплив насиченої киснем крові до тканин, що викликає накопичення недоокиснених продуктів (зокрема молочної кислоти), порушує відтік шлаків, обмін. При цьому підсилюється викид БАР (гістаміну, серотоніну, простагландинів), які, у свою чергу, підвищують проникність капілярів. У тканини починають надходити не тільки вода, але й білки, еритроцити. Як результат, у зоні набряку розвивається пігментація, ущільнення підшкірної клітковини, з’являються трофічні виразки шкіри.

Найбільш частим і небезпечним ускладненням варикозів є утворення тромбу. Місцем осідання для тромбів виступають флебектазії та варикози, що найчастіше утворюються при підвищеному венозному тиску. Доведено, що після введення тромбіну в судини з ушкодженою інтимою утворюються м’які кров’янисті згустки, які не піддаються лізису порівняно з їх швидким розчиненням у судинах з неушкодженою інтимою. Ушкодження судинної стінки призводить до ланцюгової реакції тромбоутворення. Це функціонально активне поле, де відбувається процес адгезії й агрегації тромбоцитів з утворенням первинного тромбоцитарного тромбу. При цьому активується згортальна система крові, починається локальна гіперкоагуляція, звільняється із судинної стінки й активується фактор крові XIII, який бере активну участь у її згортанні. Зниження швидкості кровотоку та наявність дисплазії у стінці судин сприяє порушенню гемостазу, що може призвести до коагуляції споживання й до летального наслідку. Стаз крові супроводжується гіпоксією, яка ушкоджує ендотелій, унаслідок чого виділяються лейкотоксини, що обумовлюють міграцію лейкоцитів та утворення мікротромбів. Розвитку тромбозу сприяє порушення фібринолізу і зниження рівня антитромбіну (III). Порушення функції системи гемостазу призводить до підвищення тромбогенного потенціалу, схильності організму до тромбогенезу, що називається «тромбофілією» чи «тромботичною хворобою» і є одним з провідних факторів ризику виникнення тромбозу. Тромботична хвороба сприяє іншим факторам ризику тромбогенезу у виникненні тромбозу. Тромботичні захворювання можуть бути уроджені й набуті, перебігати приховано, без виражених клінічних синдромів і виявлятися тромбозами у певній ситуації при дії на організм різних факторів, що активують систему гемостазу. Це виявляється порушеннями в різних ланках системи гемостазу та зниженням антитромбогенної активності стінки судин. У хворих з уродженими формами тромботичних захворювань підвищена чутливість організму до тромбогенезу може бути пов’язана з дефіцитом одного з антикоагулянтів (антитромбін-III, протеїн С и S), із структурними та функціональними змінами прокоагулянтів, недостатністю фібринолізу, уродженою недостатністю антитромбогенної активності стінки судин з порушенням синтезу простациклінів, антитромбіну (III), активатора плазміногену з дефектоплазмеової мембрани тромбоцитів, гіперпродукцією фактора Віллебранда.

При флеботромбозах, що виникають у післяопераційний та післяпологовий період, а також у разі масивних травм судин утворення тромбу обумовлене зміною властивостей крові. У випадку ушкодження тканини в судинне русло надходить велика кількість тканинного тромбопластину з наступною реакцією, яка призводить до тромбоутворення. Якщо антикоагулянтна активність крові низька, виникають умови для появи тромбіну в такій кількості, що здатна викликати масивне внутрішньосудинне осідання крові. Тромбін викликає часткове перетворення в кров’яному руслі фібриногену у фібрин. Свіжоутворений клейкий волокнистий фібрин з тромбоцитами, у свою чергу, утворює конгломерати, які осідають у місцях уповільненого кровотоку. При тривалому горизонтальному положенні тіла й малорухомому режимі це відбувається в глибоких венах гомілки й у венах таза. При низькій фібринолітичній активності крові ниточки фібрину й згустки не розчиняються. Тромб, що утворився в судині з неушкодженою стінкою й уповільненим кровотоком, не прикріплюється до стінки, що створює небезпеку емболій. Якщо при флеботромбозі немає емболії, то на місці тромбу виникає вторинне запалення судинної стінки, і флеботромбоз призводить до тромбофлебіту. Кожна ланка гемостазу (клітини крові, плазма крові, судинна стінка) має всі компоненти, необхідні для здійснення згортання крові і фібринолізу від початкових до кінцевих стадій. Доведено, що між тромбоцитарними та плазматичними профакторами та їх інгібіторами існує взаємодія й динамічна рівновага, як і між стінкою судини та плазмою крові. Порушення функцій судинної стінки, яка бере участь у забезпеченні реологічних властивостей крові, може відбутися внаслідок підвищення в ендогенних шарах стінки судин тромбопластичної активності та зменшення фібринолітичної здатності. Інтактний ендотелій виділяє активатор плазміногену — простациклін (III) та активований білок С, які взаємодіють з клітинними елементами крові та компонентами судинної стінки — фібронектином й тромбоксаном. Останні підтримують стан інтактного ендотелію у нормі та попереджають порушення існуючого балансу. Вагоме значення у генезі тромбозів мають функціональні порушення стінки судин, особливо її антиагрегаційної здатності — синтезу простацикліну. Антиагрегаційний ефект простацикліну, який синтезується та виділяється стінкою судини, запобігає відкладенню тромбоцитів на стінці судини та тромбоутворенню. При фізіологічних умовах спостерігається динамічна рівновага між TxА2, який утворюється у тромбоцитах, та PgІ2, що виділяється безпосередньо у стінці судин. Обидві ці речовини є похідними арахідонової кислоти і належать до продуктів її метаболізму. Рівновага TxА2 — PgІ2 запобігає преципітації тромбоцитів до ендотелію та формуванню тромбу. Якщо стінка судини ушкоджена, ця рівновага порушується. Під впливом тромбіну, АТФ, колагенових волокон у тромбоцитах утворюється TxА2, який підвищує звільнення АТФ, що, у свою чергу, сприяє агрегації тромбоцитів та індукції процесу утворення тромбу. Стійкий ріст вивільнення TxА2 призводить до постійної агрегації та посилення тромбоутворення. Але водночас починають діяти й захисні механізми організму: у стінці судин зростає концентрація PgІ2, а в плазмі крові — PgD2. Обидві речовини підвищують в інтактних тромбоцитах вміст цАМФ, який робить їх резистентними відносно речовин, що стимулюють агрегацію. При цьому відбувається зсув у так званому арахідоновому каскаді, який призводить до підвищеного утворення тромбоксану А2 (TxА2), а той, у свою чергу, вивільняє депоновані іони кальцію та АТФ, котрі виштовхуються на поверхню клітини, де разом з глікопротеїном IIb/IIIa формують рецептори до фібриногену. Молекули фібриногену утворюють стяжки між клітинами крові, утримують їх у конгломераті та збільшують тромб, що утворився, за рахунок викиду нових порцій АТФ з інтактних кров’яних пластинок, які залучаються до процесу. У відповідь вмикається арахідоновий каскад в ендотеліоцитах, який призводить до утворення PgІ2, що перешкоджає подальшій агрегації тромбоцитів та через це тромбоцитарний вал утримує розмір у межах ушкодженої судини. Порушення рівноваги між тромбоксаном та простацикліном може відбуватися за рахунок зниження простациклінової функції судинної стінки та підвищення тромбоксанової функції тромбоцитів. Під час таких змін одного або двох компонентів порушується рівновага, відбувається утворення тромбів. У здоровому організмі утворення PgІ2 ендотелієм судинної стінки і TxА2 тромбоцитами відбувається таким чином, що забезпечується запобігання агрегації тромбоцитів, яка фізіологічно не обґрунтована, включаючи спонтанне тромбоутворення, чим досягається вільна течія крові в судинах. Корекція порушеної рівноваги між TxА2 і PgІ2 є основою для виведення організму з патологічного стану. Зміни балансу TxА2 — PgІ2 можуть бути критерієм оцінки антитромбозної терапії.

Безюк Н.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей в практике терапевта // Здоров’я України. — 2003. — № 9 (70); Геник С.М., Ємельянов С.Ю., Геник І.А. Патогенез венозних тромбозів // Лікарська справа. — 1996. — № 10–12; Мишалов В.Г., Осадий А.И., Селюк В.М. Тромбоз вен нижних конечностей: лечение и профилактика // Хірургія України. — 2002. — № 2; Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы. — М., 1986; Ernst E., Saradeth T. Konservative therapie der chronich venosen Insuffizienz // Wien. Med. Wochenschr. — 1992. — V. 142. — № 1.