МОКРОТИННЯ

МОКРОТИННЯ (лат. sputum) — патологічно змінений трахеобронхіальний секрет, що виділяється при кашлі та відхаркуванні з домішкою слини і секрету слизової оболонки носа та приносових пазух (нормальний секрет бронхів настільки незначний, що усувається без відхаркування). До складу М. можуть входити слиз, серозна рідина, клітини крові та епітелій дихальних шляхів, елементи розпаду тканин, кристали, мікроорганізми, найпростіші, гельмінти та їх яйця (рідко). Дослідження М. допомагає встановити характер патологічного процесу в органах дихання, а в деяких випадках визначити його етіологію. М. для дослідження краще брати ранкове, свіже, до їди та після обов’язкового полоскання рота. Для виявлення мікобактерій туберкульозу М., якщо хворий виділяє його мало, слід збирати протягом 1–2 діб. У несвіжому М. розмножується сапрофітна флора, руйнуються формені елементи. Добова кількість М. коливається у широких межах — від 1 до 1000 мл і більше. Виділення відразу великої кількості М., особливо при зміні положення хворого, характерне для мішкуватих бронхоектазів та при утворенні бронхіального свища при емпіємі плеври. Вивчення його починають з огляду (макроскопічного дослідження) спочатку в прозорій банці, а потім у чашці Петрі, що ставлять поперемінно на чорне та біле тло. Відзначають характер М., тобто помітні на око основні його компоненти. Від останніх залежать і колір М., і його консистенція. Слизове М. зазвичай безбарвне або злегка білувате, в’язке, відокремлюється, напр. при гострому бронхіті. Серозне М. теж безбарвне, рідке, пінисте; спостерігається при набряку легень. Слизово-гнійне М. жовте або зеленуватого кольору, в’язке; утворюється при хронічному бронхіті, туберкульозі та ін. Чисто гнійне, однорідне, напіврідке, зеленувато-жовте М. характерне для абсцесу легень при його спорожненні. Кров’янисте М. може бути як зовсім кров’яне при легеневих кровотечах (туберкульоз, рак, бронхоектази), так і змішаного характеру, напр. слизово-гнійне із прожилками крові при бронхоектазах, серозно-кров’янисте пінисте — при набряку легень, слизово-кров’янисте — при інфаркті легень або застої в малому колі кровообігу; гнійно-кров’янисте, напіврідке, коричневато-сіре — при гангрені та абсцесі легень. Якщо крові виділяється мало, її гемоглобін перетворюється в гемосидерин і надає М. іржавого кольору, характерного для крупозної пневмонії. При відстоюванні М. може розшаровуватися. Для хронічних гнійних процесів характерне тришарове М.: верхній шар слизово-гнійний, середній — серозний, нижній — гнійний. Гнійне мокротиння розділяється на 2 шари — серозний та гнійний.

Запах у М. частіше відсутній. Смердючий запах свіжовиділеного М. залежить або від гнильного розпаду тканини (гангрена, рак), або від розкладання М. при затримці його в порожнинах (абсцес, бронхоектази). З окремих елементів, помітних простим оком, у М. можуть бути виявлені спіралі Куршмана у вигляді невеликих щільних звитих білуватих ниток; згустки фібрину — білуваті та червонуваті деревоподібні розгалужені утворення, які характерні при фібринозному бронхіті, зрідка — при пневмонії; чечевиці — невеликі зеленувато-жовті щільні грудочки, що складаються із завапнянілих еластичних волокон, кристалів, холестерину та утримуючих мікобактерій туберкульозу (МБТ); пробки Дітріха, подібні до чечевиць за виглядом та складом, але не містять МБТ та виділяють при розчавлюванні смердючий запах (наявні при гангрені, хронічному абсцесі, гнильному бронхіті); зерна вапна, що виявляють при розпаді старих туберкульозних вогнищ; друзи актиноміцетів у вигляді дрібних жовтуватих зерняток, що нагадують манну крупу; некротизовані шматочки тканини легень та пухлин; залишки їжі. Реакція середовища в М., як правило, лужна. Кислою вона стає при розкладанні та від домішок шлункового соку, що допомагає диференціювати кровохаркання від кривавого блювання.

Мікроскопічне дослідження М. здійснюється як у нативних, так і в забарвлених препаратах. Для перших із налитого в чашку Петрі матеріалу відбирають гнійні, кров’янисті, крихкуваті грудочки, звиті білі нитки та переносять їх на предметне скло в такій кількості, щоб при накриванні покривним склом утворився тонкий напівпрозорий препарат. Останній переглядають спочатку при малому збільшенні для первинного орієнтування та пошуків спіралей Куршмана, а потім при великому збільшенні — для диференціювання формених елементів. Спіралі Куршмана являють собою тяжі слизу, що складаються із центральної щільної осьової нитки й спіралевидної «мантії», яка огортає її. В останню бувають вкраплені лейкоцити (часто еозинофільні) — кристали Шарко — Лейдена. Спіралі Куршмана з’являються в мокротинні при спазмі бронхів, найчастіше при бронхіальній астмі, рідше — при пневмонії, раку легені. При великому збільшенні в нативному препараті можна виявити лейкоцити, невелика кількість яких є в будь-якому мокротинні, а велика — при запальних та, зокрема, гнійних процесах. Еозинофільні лейкоцити можна відрізнити в нативному препараті за однорідною великою блискучою зернистістю, але легше їх впізнати при забарвленні. Еритроцити з’являються при руйнуванні тканини легень, при пневмонії, застої в малому колі кровообігу, інфаркті легень та ін. Плоский епітелій потрапляє в М. переважно з порожнини рота і не має діагностичного значення. Циліндричний миготливий епітелій у невеликій кількості наявний у кожному типі М. У великому — при ураженнях дихальних шляхів (бронхіт, бронхіальна астма). Альвеолярні макрофаги — великі клітини (в 2–3 рази більші за лейкоцити) ретикулоендотеліального походження. Цитоплазма їх містить рясні включення. Останні можуть бути безбарвними (мієлінові зерна), чорними від часток вугілля (пилові клітини) або жовто-коричневими від гемосидерину («клітини серцевих пороків», сидерофаги). Альвеолярні макрофаги в невеликій кількості є в кожному типі М., але їх більше при запальних захворюваннях легень. «Клітини серцевих пороків» виявляють при потраплянні еритроцитів у порожнину альвеол (при застої в малому колі кровообігу, особливо при мітральному стенозі; при інфаркті легень, крововиливах, пневмонії). Для більш достовірного їх визначення роблять так звану реакцію на берлінську блакить: небагато мокротиння поміщають на предметне скло, додають 1–2 краплі 5% розчину жовтої кров’яної солі, через 2–3 хв стільки ж 2% розчину хлористоводневої кислоти, перемішують і накривають покривним склом. Через кілька хвилин зерна гемосидерину забарвлюються в синій колір. Клітини злоякісних пухлин нерідко потрапляють у М., особливо якщо пухлина росте ендобронхіально або розпадається. У нативному препараті ці клітини виділяються своїм атипізмом: більшими розмірами, різної, часто виродливої форми, з великим ядром, іноді відмічається їх багатоядерність. Однак при хронічних запальних процесах у бронхах епітелій, що їх вистилає, метаплазується та набуває атипічних ознак, нагадуючи такі при пухлинах. Тому визначати клітини як пухлинні можна тільки у разі виявлення комплексів атипових і притому поліморфних клітин. До встановлення пухлинної природи клітин варто підходити дуже обережно та шукати підтвердження в забарвлених препаратах. Еластичні волокна з’являються в М. при розпаді легеневої тканини: при туберкульозі, раку, абсцесі. При гангрені вони частіше відсутні, оскільки розчиняються ферментами анаеробної флори. Еластичні волокна мають вигляд тонких двоконтурних вигнутих волоконець однакової по всій протяжності товщини. Оскільки вони виявляються далеко не в кожній краплі М., для полегшення пошуків удаються до методики їх концентрації. З цією метою до декількох мілілітрів М. додають рівну або подвійну кількість 10% їдкого натру та нагрівають до розчинення слизу. При цьому розчиняються і всі формені елементи М., крім еластичних волокон. Після охолодження рідину центрифугують, додаючи до неї 3–5 крапель 1% спиртового розчину еозину, осад мікроскопіюють. Еластичні волокна зберігають вищеописаний характер і добре виділяються на загальному тлі яскраво-червоним кольором. Актиноміцети відшукують, вибираючи з М. дрібні щільні жовтуваті крупинки. У розчавленої під покривним склом у краплі гліцерину або лужного розчину друзи під мікроскопом видно центральну частину, що складається зі сплетення міцелію, та навколишню зону променисто розташованих колбоподібних утворень. При забарвленні розчавленої друзи за Грамом міцелій набуває фіолетового, а колбочки — рожевого забарвлення.

З інших грибів, наявних у М., найбільше значення має Candіda albіcans, що уражує легені при тривалому лікуванні антибіотиками або в ослаблених хворих. У нативному препараті виявляються дріжджоподібні клітини, що діляться та гіллястий міцелій, на якому спори розташовані колотівками. З кристалів у М. виявляються кристали Шарко — Лейдена — безбарвні октаедри різного розміру, що нагадують за формою стрілку компаса. Вони складаються з білка, що вивільняється при розпаді еозинофілів. Найчастіше виявляють у М., що містить багато еозинофілів. Як правило, їх більше у несвіжому М. Після легеневих кровотеч, якщо кров виділяється з М. не відразу, можна виявити кристали гематоїдину — ромбічні або голчасті утворення жовто-бурого кольору.

Знання складу М. дозволяє провізорам правильно досягати консенсусу між головною та додатковою фармакодинамікою, основними та додатковими показниками при використанні нових ліків при бронхолегеневій патології.

Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. — М., 1989; Медицинская лабораторная диагностика. Справочник. / Под ред. проф. А.И. Карпищенко. — СПб, 1997; Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка лабораторных исследований. — М., 2002; Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. — М., 2005.