АЛЕРГІЧНИЙ РИНІТ

АЛЕРГІЧНИЙ РИНІТ — інтермітуюче або постійне запалення слизової оболонки носа і його пазух, викликане причинно-значущим алергеном. А.р. є одним з проявів полінозу (алергічне захворювання, що викликається пилком рослин і має чітку сезонність, збігається з періодами цвітіння різних рослин). Згідно з даними статистики, серед населення України 3–5% (≈1,8 млн людей) страждає цілорічним А.р. і ≈4–8% (2,7 млн) — полінозом. Доведено, що кожні 10 років поширеність А.р., як і інших алергічних захворювань, підвищується на 100%. Так, у США нові випадки захворювань А.р. щорічно реєструють у 40 млн осіб. А.р. є причиною значних фінансових витрат — прямі витрати на його лікування в Європі становлять не менше 1,5 млрд євро на рік, непрямі витрати досягають у США 9,7 млрд дол. на рік, у Швеції — 2,7 млрд євро на рік. У багатьох випадках А.р. має ускладнення (поліноз, синусит, поліноз, бронхіальна астма).

Класифікація А.р. Проблемами класифікації та раціонального лікування різних форм А.р. займаються колективи міжнародних експертів, що відображено у Програмі ВООЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) від 2001 р., Угоді Конгресу (2006) Європейської академії алергології та клінічної імунології (EAACI) та вітчизняному Протоколі надання медичної допомоги хворим на А.р. (далі — Протокол).

Згідно з рекомендаціями сучасної угоди EAACI/ARIA та вітчизняного Протоколу А.р. поділяється на: 1) сезонний (САР) або інтермітуючий (ІАР) — пилковий, грибковий; 2) цілорічний (ЦАР) або персистуючий (ПАР) — побутовий, епідермальний, харчовий.

САР вважають захворюванням, при якому симптоми турбують хворого <4 днів на тиждень і <4 тиж на рік. ЦАР вважають захворюванням, при якому симптоми наявні >4 днів на тиждень і >4 тиж на рік. Причиною САР є сезонна поява алергенних часток у повітрі (пилок рослин, спори найпростіших грибів), для ЦАР найбільш значущими алергенами є кліщі домашнього пилу і лупа домашніх тварин. Виділяють варіанти перебігу А.р. за тяжкістю (легкий, середньотяжкий, тяжкий перебіг) та за наявністю ускладнень (неускладнений та ускладнений). При легкому перебігу А.р. не спостерігається явного негативного впливу на загальний стан пацієнтів, працездатність або відпочинок (не порушується сон і денна активність, працездатність, заняття спортом і навчання в школі), тому застосування ЛП має бути епізодичним. Середньотяжкий перебіг А.р. відрізняється більш вираженими симптомами, що усуваються при курсовому застосуванні відповідних лікарських засобів. При тяжкому перебігу А.р. відзначають порушення сну і денної активності, що заважає заняттям спортом, знижує працездатність і успішність у школі. При цьому застосування ЛП не впливає (або впливає незначно) на клінічні прояви і не покращує якість життя хворих, також можливе приєднання ускладнень.

В основі патогенезу А.р. є реакції гіперчутливості негайного типу (за Джеллом — Кумбсом), основну роль в яких реалізують специфічні імуноглобуліни — IgE. Пусковий момент — контакт між причинним алергеном і слизовою оболонкою носа, при цьому за рахунок дегрануляції гладких клітин розвивається клінічна рання фаза реакції та запускається процес подальшого алергічного запалення. Після одноразового впливу алергену ознаки алергічного запалення можуть тривати кілька днів.

Клінічні прояви А.р. характеризуються чотирма класичними назальними симптомами (можлива наявність лише декількох із перелічених): лоскотання в носі; нападопоподібне чихання; водянисті виділення з носа (ринорея); закладеність носа. До назальних симптомів часто приєднуються очні симптоми (свербіж, сльозотеча, прояви кон’юнктивіту) і загальні — головний біль, зниження нюху, рідше — відчуття розпирання та болю в придаткових пазухах носа, у вусі, зниження слуху, зміна голосу, часті фаринготрахеїти, зниження уваги і працездатності. Характерний вигляд хворого, який розтирає кінчик носа долонею (симптом має назву «алергічний салют»). При огляді у пацієнтів часто виявляють класичні симптоми, такі як відкритий рот, темні кола під очима, що виникають через стаз у періорбітальних венах унаслідок постійно порушеного носового дихання («алергічні окуляри»), «шмигання» носом і почервоніння шкіри навколо крил носа. Тяжкість захворювання та ступінь клінічних проявів залежать від концентрації алергену і його структурної приналежності. Часто єдиною скаргою може бути закладеність носа, внаслідок чого виникають проблеми носоглотки і з’являються хропіння, отит, сухий кашель (переважно в ранкові години), носові кровотечі у дітей. Часто пацієнти з А.р. скаржаться на підвищену стомлюваність, головний біль, серцебиття та пітливість. Виділення з носа при А.р. переважно слизові. Характерними бувають ранкові напади закладеності та виділень із носа. Можливі також дисфункції слухової труби і синусит. При тяжкому перебігу у деяких хворих відзначається прихований бронхоспазм. У 30–70% пацієнтів з А.р. розвивається бронхіальна астма.

Диференційна діагностика А.р. Деякі інші стани можуть викликати симптоми, аналогічні А.р. До них належать неалергічний риніт з еозинофільним синдромом (NARES), який може бути першим проявом непереносимості препаратів піразолонового ряду, а також риніт при ендокринних, професійних захворюваннях, наслідки інфекційних захворювань, побічні ефекти лікарських засобів, зокрема зловживання судинозвужувальними краплями (деконгестантами) — медикаментозний риніт. У разі встановлення діагнозу А.р. необхідно проводити диференційну діагностику з такими захворюваннями, як ідіопатичний риніт, поліпозний риносинусит, хронічний синусит, муковісцидоз, хвороба Вегенера, доброякісні та злоякісні пухлини порожнини носа і навколоносових пазух. Діагностика А.р. є комплексною й передбачає лікарське отоларингологічне обстеження та специфічну діагностику значущого алергену.

Лікування при А.р. Згідно із сучасними угодами EAACI/ARIA і вітчизняним Протоколом лікування при А.р., як і інших алергічних захворюваннях, включає чотири основних напрямки: освіту пацієнтів; елімінаційну терапію; фармакотерапію; специфічну імунотерапію (СІТ) алергенами. Усі ці позиції здійснюються тільки лікарями, причому СІТ — виключно алергологами. Провідні фахівці світу вважають, що терапія А.р. має бути комбінованою і містити як СІТ алергенами, так і фармакотерапію, при цьому залежно від характеру перебігу захворювання у конкретного хворого, його тяжкості й давності послідовність компонентів лікування повинна змінюватися. Комбінована фармакотерапія А.р. містить такі напрямки: 1) елімінаційна терапія — повна або часткова, яку під час активного А.р. проводити зазвичай дуже складно. Перспективними вважають засоби для змивання алергенів зі слизової оболонки носа; 2) лікування А.р. у гострий період антигістамінними препаратами (АГП); 3) протизапальна терапія — найбільш ефективні топічні глюкокортикостероїди (ТГКС); 4) початкова фаза СІТ на тлі зниження інтенсивності фармакотерапії — особливо при ЦАР або САР (поза сезоном цвітіння рослин).

Освітні програми для пацієнтів і елімінація значущих алергенів мають обов’язково входити до схем лікування хворих на А.р. будь-якої форми й ступеня тяжкості. У вітчизняному Протоколі рекомендується в сезон цвітіння при сезонному (інтермітуючому) А.р. застосовувати топічні АГП, кромони, а в разі їх неефективності — системні АГП третього покоління або ТГКС, при появі очних симптомів — очні краплі в поєднанні з АГП або глюкокортикостероїдами. Поза сезоном цвітіння пацієнтам рекомендується проведення СІТ різними методами. При легкому перебігу цілорічного (персистуючого) А.р. і виявленні обмеженого кола алергенів призначають ЗВТ на тлі (за необхідності) попередньої терапії АГП, кромонами і ТГКС. При середньотяжких і тяжких формах ПАР застосовують ТГКС, АГП і СІТ алергенами з обов’язковою оцінкою її ефективності. У разі неефективності СІТ продовжують лише фармакотерапію. При ускладнених формах А.р. показані аерозольні форми глюкокортикостероїдів, АГП і антилейкотрієнові препарати (поліалергія, бронхіальна астма, гіперреактивність бронхів), антибактеріальна терапія, бактеріальні лізати (інфекційний синусит), хірургічне лікування (поліпоз носа, гіпертрофічний риніт тощо).

Протокол надання допомоги хворим на алергічний риніт: Матеріали ІІ З’їзду алергологів України (Одеса, вересень 2006 р.) // Астма та алергія. — 2006. — № 1–2; Пухлик Б.М. Алергологія в Україні: актуальні проблеми // Укр. мед. газета. — 2006. — № 7–8; 25-й Ежегодный конгресс ЕААСІ (Вена, Австрия, 10–14 июня 2006 г.) Аллергический ринит // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. — 2006. — № 2 (03) EAACI 2006: XXV congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. — Vienna, Austria, 10–14 June 2006. — Abstract book; Management of allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) / Bousquet J., van Cauwenberge P., Khaltaev N. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. — 2001. — Vol. 108.