ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ

ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ — захворювання серцевого м’яза, зумовлене порушенням рівноваги між коронарним кровообігом і метаболічними потребами міокарда. І.х.с. — одне з найпоширеніших захворювань і одна з основних причин смертності та втрати працездатності населення у розвинутих країнах світу.

Відповідно до сучасної класифікації І.х.с. виділяють такі її клінічні форми: стенокардія (стенокардія напруги, спонтанна стенокардія); інфаркт міокарда (великоосередковий, дрібноосередковий); постінфарктний кардіосклероз; порушення серцевого ритму; серцева недостатність, раптова коронарна смерть. Крім того, на сьогодні виділяють безбольову (німу) ішемію, мікроваскулярну (дистальну) І.х.с., нові ішемічні синдроми (глушливий міокард, гібернація міокарда, ішемічне прекондиціонування міокарда).

Причинами І.х.с. є атеросклероз коронарних артерій, порушення їх тонусу та підвищення адгезивно-агрегаційних властивостей формених елементів крові. До розвитку І.х.с. призводять гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія, паління, гіподинамія, надлишкова маса тіла та висококалорійне харчування, цукровий діабет, генетична схильність. Основним патогенетичним фактором є атеросклеротичне ураження коронарних артерій. У міру накопичення ліпідів у стінці судини порушується ендотеліальна функція, виникають виразки і розриви фіброзного покриву бляшки. Це призводить до утворення тромбоцитарних агрегатів і мікротромбів. На цьому процес може або призупинитися, або послужити поштовхом до утворення тромбу й ангіоспастичних реакцій з наступною закупоркою просвіту коронарної судини.

Найбільш частим проявом хронічної І.х.с. є стенокардія, що характеризується нападами загруднинного болю, нерідко у поєднанні з почуттям страху та супутніми розладами низки вегетативних функцій. Фізична напруга і нервово-психічні переживання спричиняють виникнення нападів. Провідними ознаками стенокардії є больовий синдром, відчуття стиснення за грудиною. Рідше біль відчувається в епігастральній ділянці. Біль може віддавати у плече, ліву лопатку, руку, іноді — в нижню щелепу. Тривалість болю при стенокардії становить 2–10 хв. Частота нападів значно варіює — від декількох на день до окремих епізодів зі «світлими» проміжками. Напади можуть частішати (прогресуюча стенокардія) або, навпаки, поступово зменшуватися і зникати. Основними ЕКГ-ознаками ішемії міокарда є депресія або елевація сегмента ST, зменшення амплітуди зубця R, порушення провідності, збудливості та автоматизму серця. Коронарну ангіографію застосовують для визначення ступеня та довжини обструкції коронарних артерій. Визначають також вміст маркерів некрозу міокарда в крові, зокрема серцевих тропонінів.

Головний принцип лікування хворих зі стабільною стенокардією — попередження ішемії міокарда та зведення до мінімуму її клінічних проявів. Для зменшення вираженості симптомів зазвичай використовують три класи ЛП: нітрати (нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат), блокатори β-адренорецепторів (метопролол, атенолол) та антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем). Для усунення гострих нападів стабільної стенокардії вживають нітрогліцерин. Коли напади виникають частіше ніж 2 рази на тиждень, потрібна постійна антиішемічна терапія. У хворих зі стабільною стенокардією без ознак серцевої недостатності або скорочувальної дисфункції лівого шлуночка часто достатньо застосування нітрогліцерину при нападах стенокардії та регулярного застосування блокаторів β-адренорецепторів. При необхідності можна додати блокатор кальцієвих каналів групи дигідропіридинів і/або тривало діючий нітрат. При вазоспастичній стенокардії препаратами вибору є антагоністи кальцію. У хворих без ознак скорочувальної дисфункції лівого шлуночка слід застосовувати дилтіазем, верапаміл або тривало діючий нітрат. Хворим з ознаками порушення скорочувальної функції лівого шлуночка зазвичай призначають нітрат тривалої дії. Важливе місце в медикаментозному лікуванні пацієнтів із І.х.с. належить антиагрегантам (ацетилсаліцилова кислота, тиклопідин, клопідогрел). Особам з І.х.с. і дисліпопротеїнемією застосовують гіполіпідемічні засоби з метою зниження підвищеного загального рівня холестерину, ліпопротеїдів низької щільності та збільшення кількості антиатерогенних ліпопротеїдів високої щільності. Перевагу надають статинам (аторвастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин). Для попередження тромбоутворення на ділянці атеросклеротичної бляшки у пацієнтів з нестабільною стенокардією застосовують гепарин і його низькомолекулярні похідні (далтепарин, надропарин, еноксапарин). Якщо в ранній термін захворювання планується виконання черезшкірної реваскуляризації міокарда, для зниження ризику ускладнень одночасно з ацетилсаліциловою кислотою і гепарином показано введення більш активних антитромбоцитарних препаратів — блокаторів глікопротеїнів IIb–IIIа на мембрані тромбоцитів (абциксимаб, тирофібан, ептифібатид). За наявності серцевої недостатності, скорочувальної дисфункції лівого шлуночка і/або цукрового діабету показані інгібітори АПФ. Методи інвазивного лікування включають операції шунтування коронарних артерій та черезшкірні коронарні втручання (балонна ангіопластика, встановлення внутрішньосудинного стента).

Болезни сердечно-сосудистой системы, ревматические болезни / Ф.И. Комаров, В.А. Насонова, Е.Е. Гогин и др. — М., 1996; Фармакотерапия. В 2 т. / Под ред. Б.А. Самуры. — Х., 2000; Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. — М., 2003; Haslett C., Chilvers E.R., Hunter J.A., Boon N.A. Davidson’s principles and practice of medicine. — Edinburg, 2001.