ДІАБЕТ

ДІАБЕТ (лат. diabetes < грец. diabaino — проходити крізь) — патологічний стан, що характеризується виділенням великої кількості сечі і деяких хімічних речовин, що утворюються в організмі в процесі обміну. Термін «діабет» входить до назви низки захворювань, які ні етіологічно, ні патогенетично не пов’язані між собою, але при яких вода або інші хімічні речовини виводяться з сечею у великій кількості. Найважливішими клінічними формами є Д. цукровий, Д. нецукровий і Д. нирковий. Серед патологічних станів, при яких, як і при цукровому Д., виявляють гіперглікемію і глюкозурію, розрізняють Д. стероїдний, пов’язаний з дією надлишкової кількості глюкокортикоїдів на обмін вуглеводів; Д. гіпофізарний, зумовлений ураженням гіпоталамусу і гіпофізу та пов’язаний переважно з дією на вуглеводний обмін соматотропного та адренокортикотропного гормонів; Д. тиреогенний, викликаний дією йодовмісних тиреоїдних гормонів, та Д. адреналіновий. Гіпофізарний Д. може виникати при акромегалії, тиреогенний — при дифузному токсичному зобі, адреналіновий — при феохромоцитомі. За наявності тривалий час всі ці форми можуть перейти в цукровий Д. Значно рідше відмічають бронзовий Д., або гемохроматоз, а також патологічні стани, пов’язані з надлишковим виділенням азоту, — азотуричний або фосфор-фосфатний Д. При цих формах не відзначають ні значного сечовиділення, ні виділення із сечею цукру. Д. експериментальний — модель захворювання, штучно викликана у тварин для вивчення етіології, патогенезу, порушень обміну речовин і лікування. Модель експериментального Д. з гіперглікемією і глюкозурією досягається створенням інсулінової недостатності, повної або часткової, або через утворення форм інсуліну з низькою гормональною активністю. Гіперглікемія може бути стійкою, транзиторною або виявлятися тільки в тесті толерантності до глюкози. При флоридзиновому (С21Н24О10) Д. виникає тільки глюкозурія, а вміст глюкози в крові залишається нормальним або при введенні флоридзину в високих дозах знижується. Експериментальний Д. можна викликати введенням контринсулярних гормонів: соматотропного, адренокортикотропного, глюкокортикоїдів, епінефрину, глюкагону, тироксину і трийодтироніну, а також антитіл до інсуліну. При частковій панкреатектомії або неповному руйнуванні базофільних інсулоцитів проводять також комплексні впливи — тваринам додатково призначають глюкозу або вводять контрінсулярні гормони. Усі контрінсулярні гормони спочатку підсилюють секрецію інсуліну, але при тривалому введенні призводять до виснаження панкреатичних острівців і подальших деструктивних змін у базофільних інсулоцитах. Кожний з цих гормонів своєрідно діє на вуглеводний обмін: найбільш закономірно експериментальний Д. викликає соматотропний гормон, метагіпофізарний Д. і глюкокортикоїди — стероїдний. З хімічних речовин, що викликають експериментальний Д., найчастіше застосовують алоксан, трохи рідше — дитизон, дегідроаскорбінову кислоту та стрептозотоцин. Транзиторну гіперглікемію внаслідок зниження секреції інсуліну викликають похідні тіазидів (напр. дихлотіазид), тривале введення діазоксиду може призвести до постійної гіперглікемії. Експериментальний Д. може бути також викликаний введенням у кров тварини антитіл до інсуліну.

Д. нецукровий (diabetes insipidus; грец. diabetes < diabaino проходити крізь; син.: сечовиснаження нецукрове) — клінічний синдром, що характеризується поліурією та вторинною полідипсією. Розрізняють дві форми Д.н. — центральну і периферичну. Центральна форма викликана відсутністю або зниженням секреції вазопресину, що зумовлено спадковим або вторинним ураженням гіпоталамо-гіпофізарної системи. Периферична форма Д.н. пов’язана зі спадковим або вторинним ураженням нирок і нечутливістю епітелію ниркових канальців до вазопресину. Причиною центральної форми Д.н. можуть бути різні деструктивні патологічні процеси, що локалізуються в гіпоталамусі та гіпофізі: пухлини, запалення, наслідки травм, радіаційного впливу тощо. Вторинний нефрогенний Д.н. може розвитися внаслідок інтерстиціального нефриту з фіброзом мозкового шару нирок, їх полікістозу або уродженого гідронефрозу. Захворювання може починатися швидко, протягом декількох днів або поступово. Основним симптомом є болісна спрага з виділенням великої кількості сечі (не менше 3–4 л) з низькою питомою вагою (1,005–1,008 г/л при пробі Зимницького). Більше ніж у половини хворих діурез коливається від 4 до 12 л/добу, а в окремих осіб — до 40 л. Навіть при достатньому введенні рідини у багатьох хворих відзначаються сухість шкіри і загальна слабкість. У дітей нерідко має місце нічне нетримання сечі, іноді затримується фізичний розвиток. За наявності пухлини, ксантоматозу або іншого патологічного процесу в діенцефальній ділянці Д.н. розвивається на фоні відповідних симптомів. Нирковий Д.н. проявляється на 3–6-му місяці життя значним діурезом, схильністю до запорів, підвищенням температури тіла. При відніманні дитини від грудей клінічні прояви посилюються. Спраги при цьому може не бути. Ускладнення можливі при обмеженні вживання рідини, що швидко призводить до дегідратації зі зменшенням маси тіла, появою загальної слабкості, головного болю, гіпертермії. Тривале обмеження рідини може викликати психічні порушення і колапс.

Лікування: замісна терапія — десмопресин; при пухлині — її видалення або променева терапія; при гіпоталамічному синдромі — відповідне лікування; специфічна терапія при Д.н. сифілітичної, туберкульозної й малярійної етіології. Патогенетичне лікування ниркової форми Д.н. не розроблено; за допомогою сульфаніламідних діуретичних препаратів вдається значно знизити діурез; для попередження дегідратації дітям дозволяють пити рідину без обмеження.

При Д.н. інфекційної етіології можливе видужання. До видужання може привести успішне видалення пухлини. Нерідко захворювання продовжується все життя, але при замісній гормональній терапії можливе збереження працездатності. Прогноз для життя при нирковій формі у дітей сумнівний.

Д. нирковий (diabetes renalis; грец. diabetes < diabaino — проходити крізь; син.: ренальна глюкозурія) — клінічна форма діабету, що характеризується глюкозурією (при нормальному вмісті глюкози в крові) внаслідок порушення реабсорбції глюкози з первинної сечі в проксимальних канальцях, рідше — порушення фільтрації в клубочках. Одна з причин Д.н. — генетично зумовлений дефект: зниження активності фосфатази, що забезпечує дефосфорилювання глюкозо-6-фосфату в процесі реабсорбції глюкози. Можливе поєднання Д.н. з іншими спадковими ензимопатіями (синдром Фанконі). Відомі випадки Д.н. при токсичному ураженні нирок і порушенні механізмів реабсорбції глюкози при отруєнні сулемою, щавелевою кислотою, ціанисто-залізним калієм, ураном, в експерименті — флоридзином. Проминальний Д.н. виявляють в останні місяці вагітності. Припускається можливість проминального або стійкого Д.н. при органічних і функціональних ураженнях нервової системи (травмах, запаленнях, крововиливах, пухлинах, неврозах, психозах). Глюкозурія при Д.н. — від незначної кількості до 3%, рідко підвищується до 6–7%. При високій глюкозурії відзначаються поліурія, полідипсія, іноді — ознаки гіпоглікемії. Д.н. супроводжують постійне відчуття голоду, блювання, діарея, які можуть викликати ацидоз, ацетонурію, що у поєднанні з глюкозурією симулює декомпенсований цукровий Д. Підозра на Д.н. виникає, коли виявляють глюкозурію при нормальній толерантності до глюкози. Хворим необхідно забезпечити поповнення цукру для попередження виснаження запасів глікогену і симптомів гіпоглікемії та виключити вуглеводні перевантаження, що виснажують інсулярний апарат. Генетично зумовлений Д.н. залишається на все життя і зазвичай не впливає на працездатність (diabetes innocens). Є дані про перехід Д.н. у цукровий Д. Д.н., зумовлений токсичним ураженням нирок, регресує при лікуванні основного захворювання. Принципи лікування не розроблені.

Д. стероїдний (грец. diabetes < diabaino — проходити крізь) — клінічна форма Д., що розвивається внаслідок надлишкового вмісту в крові гормонів кори надниркової залози протягом тривалого часу. Ендогенний Д.с. виникає при захворюваннях, зумовлених надлишковою активністю АКТГ і вторинним гіперкортицизмом або первинним гіперкортицизмом, пов’язаним з кортикостеромою. Екзогенний Д.с. виникає при тривалому лікуванні препаратами глюкокортикоїдів хворих на ревматоїдний артрит, бронхіальну астму, колагенози та ін. В основі механізму розвитку Д.с. лежить вплив глюкокортикоїдів на білковий і вуглеводний обмін. Вони підсилюють розпад білків і гальмують їх синтез. При підвищеному виділенні амінокислот із тканин значно прискорюється процес глюконеогенезу. Вплив глюкокортикоїдів на вуглеводний обмін виявляється посиленням активності глюкозо-6-фосфатази і гальмуванням активності глюкокінази печінки. Антиінсуліновий ефект стероїдів на периферії виявляється зменшенням утилізації глюкози тканинами. Д.с. характеризується стабільним і порівняно доброякісним перебігом. Полідипсія і поліурія виражені помірно, а іноді й відсутні. Схуднення зазвичай не відзначається. Гіперглікемія і глюкозурія рідко досягають високих показників. Хворі відзначають слабкість, стомлюваність, зумовлені порушенням використання вуглеводів тканинами і підвищеним розпадом білків. Ацетонемію та ацидоз відмічають рідко. Як правило, відзначають симптоми, властиві для гіперкортицизму. У хворих на Д.с., особливо екзогенного походження, виявляють відносну резистентність до інсуліну. У цих випадках ефективна дієта з обмеженням вуглеводів.

Лікування повинне бути спрямоване на усунення причини гіперкортицизму. Так, двобічна адреналектомія при гіперплазії кори надниркової залози або видалення кортикостероми поліпшує перебіг Д.с. аж до нормалізації вмісту глюкози в крові. При екзогенному гіперкортицизмі необхідно термінове припинення введення глюкокортикоїдів. Лікування симптоматичне: дієта, призначення пероральних гіпоглікемічних препаратів та інсулінотерапія. Вибір методу лікування і дозування гіпоглікемічних препаратів визначаються ступенем глікемії та глюкозурії.

Прогноз при ендогенному Д.с. залежить від ефективності лікування основного захворювання, при екзогенному — від своєчасної відміни глюкокортикоїдів. При тривалому перебігу Д.с. може перейти в цукровий діабет.

Д. цукровий (diabetes mellitus; грец. diabetes < diabaino — проходити крізь) — захворювання, в основі якого лежить абсолютна або відносна недостатність інсуліну (див. Інсулін) в організмі, що викликає порушення обміну речовин, головним чином вуглеводного. Діагностичним критерієм Д.ц. (ВООЗ, 1999 р.) є підвищення рівня глюкози в цільній капілярній крові натщесерце вище за 6,1 ммоль/л або через 2 год після навантаження глюкозою вище ніж 11,1 ммоль/л. Найбільш значимими етіологічними факторами є спадкова схильність, ожиріння, ураження вірусною інфекцією (грипом, кором, краснухою, паротитом тощо). У літературі описані численні випадки розвитку Д.ц. після гострого стресу. Пусковим механізмом метаболічних порушень в організмі при Д.ц. є дефіцит інсуліну або його низька біологічна активність. Це знижує споживання глюкози інсулінзалежними тканинами (м’язовою, жировою, печінковою). Недостатність інсуліну супроводжується підвищенням активності глюкагону, що підсилює розщеплення глікогену з утворенням вільної глюкози. Усе це призводить до гіперглікемії. Глюкоза, що має малу молекулярну масу, вільно проходить крізь нирковий фільтр, а потім реабсорбується в проксимальних канальцях нефрону. Велика кількість глюкози (що перевищує 9,9 ммоль/л) не встигає реабсорбуватися, і глюкоза виділяється з сечею. Глюкоза, що підвищує осмотичний тиск первинної сечі, утримує воду і збільшує діурез, тобто розвивається поліурія. Підвищене виділення рідини з організму компенсаторно викликає підвищену спрагу (полідипсію). Зі збільшеною кількістю сечі виділяється велика кількість електролітів — натрію, магнію, фосфору і калію. Зниження вмісту калію, з одного боку, і недостатнє утворення енергії з глюкози — з іншого є причинами слабкості у хворих на Д.ц і компенсаторно викликають почуття голоду (поліфагію).

Дефіцит енергії стимулює утворення глюкози з амінокислот власних білків організму. Посилений катаболізм білків виснажує їх запаси і підвищує продукцію сечовини. Сечовина, що має високу осмолярність, також збільшує кількість сечі. Порушення ліпідного обміну при Д.ц. характеризуються перевагою ліполізу. Внаслідок цього в крові накопичуються недоокиснені продукти жирового обміну (оксимасляна кислота, ацетооцтова кислота, ацетон). Клінічними проявами кетонемії можуть бути втрата апетиту, нудота, блювання. Надлишок кетонових тіл видаляється з видихуваним повітрям і сечею, внаслідок чого у хворих з’являється запах ацетону. Інтенсивний катаболізм білка і ліполіз призводять до зменшення маси тіла. За етіологічною класифікацією (ВООЗ, 1999) виділяють: Д.ц. типу І (деструкція β-клітин панкреатичних острівців, що зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності); Д.ц. типу ІІ (від переважної резистентності до інсуліну з відносною інсуліновою недостатністю до переважного секреторного дефекту з резистентністю до інсуліну або без неї); інші специфічні типи Д.ц.; Д.ц. вагітних. Гострим ускладненням Д.ц. є кома: гіперглікемічна, гіпоглікемічна. До хронічних ускладнень належать ангіопатії: макроангіопатія — атеросклероз, що розвивається у хворих на Д.ц. на ранніх етапах захворювання та інтенсивно прогресує; мікроангіопатія — ураження дрібних артерій і капілярів внаслідок відкладення в їх стінці кінцевих продуктів гліколізування. Найчастіше відзначають нефропатію, ретинопатію, нейропатію, синдром діабетичної стопи.

 Балаболкин М.И. Сахарный диабет. — М., 1994; Балаболкин М.И. Диабетология. — М., 2000; Балаболкин М.И., Клебанова Е., Креминская В.М. Диференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний — М., 2000.