ЗЛОЯКІСНЕ НОВОУТВОРЕННЯ

ЗЛОЯКІСНЕ НОВОУТВОРЕННЯ (син.: злоякісні пухлини) — різновид пухлинних утворень, який відрізняється низьким диференціюванням складників-клітин, швидким ростом з інфільтрацією оточуючих тканин та наявністю метастазування. На відміну від доброякісних за частотою вони складають серед усіх пухлин абсолютну меншість, що оцінюється різними дослідниками на рівні 0,3% від усіх видів новоутворень.

Перші згадки про З.н. зустрічаються в давньоєгипетському папірусі Еберса, датованому 3730 р. до н.е., а перші наукові повідомлення про рак були опубліковані у 1713 р. Рамаззіні, який пов’язував ВЧ раку молочної залози у черниць із безшлюбністю. Сьогодні кількість З.н. у всьому світі неухильно збільшується — щорічно реєструється близько 10 млн нових випадків захворювання. При цьому близько 80% пухлин відзначається в осіб віком старше 50 років, а вік кожного другого онкологічного хворого — 60 років і більше. Онкологічна захворюваність порівняно з 1950 р. збільшилася майже на 50%. На думку дослідників, не останню роль у зростанні частоти З.н. відіграє посилення впливу різних техногенних чинників на організм людини, серед яких головним є забруднення довкілля промисловими відходами.

Етіопатогенез. Незважаючи на накопичений до теперішнього часу значний масив знань, етіологія З.н. ще недостатньо вивчена. Найбільш вивченими та поширеними є теорії хімічного, фізичного та біологічного канцерогенезу. У кожній з них у ролі етіологічного фактора розглядається провідне значення певного типу канцерогенів як чинників виникнення З.н. Канцерогеном називають агент, здатний викликати або прискорювати розвиток З.н. внаслідок своїх фізичних або хімічних властивостей. При цьому мається на увазі незворотна зміна генетичного апарата клітини, який здійснює контроль гомеостазу. Хімічна теорія базується на знанні більше 2000 хімічних речовин органічного та неорганічного походження, які здатні викликати З.н. До них долучаються деякі метали та металоїди (нікель, хром, арсен, кадмій, берилій, кобальт, свинець, титан, цинк, залізо), деякі алкалоїди рослин, продукти життєдіяльності низки бактерій та пліснявих грибів. До фізичних чинників зовнішнього середовища, здатних викликати розвиток З.н., відносять ультрафіолетову радіацію та іонізуюче випромінення (електромагнітне та корпускулярне). Заведено розрізняти зовнішнє природне випромінення («природний фон») та ендогенне, пов’язане з потраплянням в організм радіонуклідів інгаляційним шляхом або з їжею. Ризик отримання значущих відносно розвитку З.н. доз опромінення звичайно пов’язаний з професійним використанням відповідного обладнання, що використовується в промисловості, та вірогідних, пов’язаних з ними аварійних ситуацій. Рівні опромінення населення, в т.ч. і в умовах медичного обстеження, чітко регулюються відповідними законодавчими актами України. Відкриття онкогенних вірусів у птахів та мишей стало основою створення вірусогенетичної теорії, згідно з якою утворення З.н. під дією онковірусів відбувається через інтеграцію генетичних матеріалів вірусу і клітини. Метастазування, тобто здатність давати життєздатне відсівання злоякісних клітин з розвитком вторинних пухлин у віддалених органах — це одна з основних біологічних властивостей З.н. Метастази на практиці виявляються більш ніж у 80% онкологічних хворих і є основною причиною їх загибелі. Розповсюдження клітин відбувається двома шляхами — по кровоносному та лімфатичному руслу. На практиці найчастіше уражаються так звані «органи-мішені» (головний мозок, легені, печінка, нирки, кістки).

Класифікація. Згідно з гістогенетичною структурою заведено виділяти два типи З.н. Пухлини, що зустрічаються часто: 1) епітеліальні (рак); 2) сполучнотканинні (саркома); 3) пухлини з нервової тканини. Пухлини, що зустрічаються рідко: 1) пухлини з ендотелію і мезотелію (кровоносні та лімфатичні судини); 2) пухлини з гемопоетичної тканини (гемобластози); 3) пухлини з клітин АРUD-системи (апудоми); 4) пухлини з ембріональних залишків; 5) трофобластичні пухлини; 6) змішані пухлини; 7) гамартоми. У дорослих близько 90% усіх З.н. становить рак і лише 10% — саркома. А у дітей, навпаки, саркома становить 90% усіх солідних пухлин, а рак — менше 10%. Для адекватного вибору методу лікування при З.н. застосовується міжнародна класифікація пухлин TNM за ступенем (мірою) розвитку згідно з принципами анатомічного поширення. Вона враховує 3 основні компоненти: 1) Т (Tumor) — розмір первинної пухлини; 2) N (Nodulus) — стан регіонарних лімфатичних вузлів; 3) M (Metastasis) — характеристика наявності віддалених метастазів. У де

яких випадках ця класифікація може бути доповнена символом G (Gradus), який характеризує ступінь клітинної проліферації в пухлині. Для окремих видів саркоми, гемобластозів та лімфопроліферативних захворювань системного типу використовується інша класифікація — за стадіями пухлинного процесу. При цьому під I стадією розуміють тільки локальне ураження пухлиною (напр. однієї групи лімфовузлів). При II стадії уражаються сусідні групи лімфовузлів. Стадія III об’єднує генералізовану форму із залученням декількох груп лімфовузлів різних регіонів тіла, а IV стадію встановлюють при генералізованому ураженні внутрішніх органів. До цифри стадії приєднують індекс А (відсутність ознак інтоксикації) або В (при наявності симптомів інтоксикації: шкірного свербежу, швидкої втрати маси тіла, стійкого підвищення температури тіла вище 38 °С тощо).

Клінічна картина. Характерна для пухлинного процесу клінічна симптоматика розвивається внаслідок впливу З.н. на організм. До неспецифічних симптомів належать: загальна слабкість, підвищена стомлюваність, зниження працездатності, втрата маси тіла. В останньому випадку діагностичну цінність має схуднення більш ніж на 10 кг за останні півроку. Досить часто хворі відзначають огиду до м’ясної їжі. Вказані симптоми розвиваються в деяких випадках задовго до клінічного вияву основного захворювання. Під впливом З.н. нерідко розвиваються неонкологічні захворювання, що називаються паранеопластичними синдромами (паранеоплазіями). Вони розвиваються внаслідок впливу пухлини на метаболізм, імунітет та функціональну активність регуляторних систем організму шляхом секреції пухлиною різних БАР. Вказані синдроми носять неспецифічний характер. За часом клінічного прояву вони можуть передувати першим симптомам З.н. Серед супутніх щодо З.н. синдромів досить часто діагностують анемію. Причиною її розвитку може бути порушення еритропоезу внаслідок первинного (токсичного або конкурентно-метаболічного впливу) або метастатичного ураження кісткового мозку. Симптоми появи крові (в калі, сечі) належать, як правило, до досить запущених стадій З.н. і не можуть вважатися специфічними. У той же час поява подібної симптоматики в усіх випадках повинна бути основою для поглибленого прицільного обстеження пацієнта.

Підходи до лікування З.н. принципово відрізняються від підходів до лікування терапевтичних, хірургічних та інфекційних захворювань. Це зумовлено незвичайними властивостями З.н., а саме їх здатністю до нестримного росту та метастазування. У зв’язку з цим основним стратегічним напрямком у лікуванні З.н. є повне знищення пухлинних тканин та окремих клітин, де б вони не знаходилися в організмі. При цьому переважна більшість протипухлинних ЛЗ тією чи іншою мірою токсично впливає на організм пацієнта.

В онкології існує декілька видів лікування залежно від поставлених завдань: радикальне, паліативне і симптоматичне. Радикальне лікування направлене на повну ліквідацію всіх вогнищ пухлинного росту. Найчастіше для цього використовується хірургічне видалення пухлини і всіх шляхів поширення з дотриманням специфічних критеріїв абластики. В окремих випадках використовується променевий метод впливу на пухлину (самостійно або в поєднанні з іншими методами медикаментозної терапії) з девіталізацією тканини. Критерієм повного виліковування у дорослих в більшості випадків є 5-річний період, а у дітей — 2-річний. Паліативне лікування спрямоване на зменшення маси пухлини в тих випадках, коли її повне знищення явно неможливе. Однак воно часто подовжує життя хворих й істотно поліпшує його якість. До нього належать всі методи лікування, направлені на відновлення життєво важливих функцій пацієнта (напр. накладання обхідного кишкового анастомозу при обтурувальній пухлині, накладання трахеостоми при пухлині гортані тощо). Симптоматичне лікування направлене на усунення обтяжливих симптомів або ускладнень. Прикладами може служити призначення пацієнту наркотичних анальгетиків або оклюзія кровоносної судини, що живить пухлину. Сама пухлина при цьому впливу не піддається. Лікування З.н. звичайно триває протягом тижнів, місяців і навіть років. Пацієнти зі З.н. підлягають обов’язковому диспансерному обліку. У лікуванні З.н. застосовуються хірургічний, променевий та медикаментозний методи лікування. Поєднання двох перших методів називається комбінованим лікуванням. Застосування всіх трьох методів у різній послідовності або одночасно заведено називати комплексним. Хірургічний метод є найпоширенішим з існуючих методів лікування З.н. Залежно від поширення пухлини та поставлених цілей (загального плану терапії та його етапу) хірургічне втручання може бути радикальним, паліативним або симптоматичним. Радикальними стандартними називаються операції, при яких видаляється повністю або частково уражений орган з пухлиною та навколишніми зонами можливого регіонарного метастазування в єдиному блоці. Променева терапія є другим за значенням методом лікування в онкології, якого потребують близько 70% первинних онкологічних хворих. Використання її зумовлено негативним впливом на низькодиференційовані тканини пухлини при відносно низькій ушкоджувальній дії на навколишні нормальні тканини. Променева терапія також може бути радикальною, паліативною та симптоматичною. Медикаментозна терапія в останні роки стала одним з найбільш поширених методів лікування З.н. Це зумовлено тими змінами, які сталися в сучасному розумінні пухлинного процесу, які у багатьох випадках є системними. У зв’язку з цим для повного знищення пухлинних клітин в організмі нарівні з локальними методами впливу (хірургічним і променевим) є необхідним застосування і методів системного впливу. Медикаментозне лікування заведено розділяти на власне протипухлинне та супутнє. Поняття специфічної протипухлинної лікарської терапії включає в себе хіміотерапію, гормонотерапію та імунотерапію. Хіміотерапія передбачає переважно прямий цитотоксичий вплив на пухлину чужорідних для організму хімічних агентів, які гальмують проліферацію або безповоротно ушкоджують пухлинні клітини. Протипухлинні препарати, що використовуються на практиці, поділяються за походженням на синтетичні та природні. До синтетичних належать алкілувальні агенти та антиметаболіти, до природних — протипухлинні антибіотики, алкалоїди і ферменти. Залежно від кількості застосованих під час лікування протипухлинних препаратів розрізняють моно- та поліхіміотерапію. В останньому випадку вводять 2–3 і більше цитостатиків у різній послідовності за певною схемою. Таке використання зумовлене прагненням підвищити ушкоджувальний вплив медикаментозного лікування на пухлину, а також подолати лікарську толерантність окремих пулів злоякісних клітин. Дозування більшості цитостатичних препаратів розраховують на площу поверхні тіла пацієнта в м2. Використання гормонотерапії засноване на властивості клітин гормонозалежних пухлин (рак передміхурової, молочної залози, яєчників) використовувати для свого розвитку гормони, при відсутності яких клітини припиняють ділитися. Лікування полягає у використанні препаратів, які конкурують з гормонами за контроль над пухлинною клітиною. У протипухлинній імунотерапії розрізняють 2 основні типи — активну та пасивну. Активна імунотерапія полягає у введенні хворим речовин, які викликають імунну реакцію, здатну відторгати пухлинну тканину. З цією метою використовуються вакцини або екстракти з пухлинних клітин, а також проводиться імунізація вакциною БЦЖ, призначається левомізол, інтерферон, інтерлейкін-2. При пасивній імунотерапії в організм вводяться імунні чинники у вигляді імунокомпетентних клітин або специфічних антитіл, які негативно впливають на різні ланки процесу розвитку пухлини. Як клітини використовують лімфоцити, а як антитіла — моноклональні антитіла.

Завданням супутнього медикаментозного лікування є пригнічення несприятливих реакцій, викликаних застосуванням специфічних протипухлинних методів терапії. При цьому використовуються ЛП, які не впливають безпосередньо на пухлину. У більшості випадків супутня терапія дозволяє провести протипухлинне лікування з мінімальними побічними ефектами та істотно підвищити його результативність, а в деяких випадках створити саму основу для його ефективного застосування. Незважаючи на цілу низку невирішених науково-практичних проблем, успіхи сучасної онкології в останні десятиріччя обумовили збільшення частки вилікуваних пацієнтів онкологічного профілю. Найбільшими є досягнення в лікуванні З.н. шкіри, низки гематологічних захворювань та жіночої гінекологічної сфери, де відсоток стійкого одужання за умов своєчасної діагностики перевищує 90%. Однак у переважній більшості випадків вилікуваний пацієнт повинен дотримуватися цілої низки обмежень. Крім заборони інтенсивної інсоляції та вживання деяких харчових продуктів, він нерідко вимушений уникати прийому деяких медикаментозних препаратів. Найчастіше в таку групу входять препарати, що мають біостимулювальні або гормональні властивості, окремі вітаміни та різні харчові добавки. Нерідко до них належать препарати, що широко рекомендуються населенню для вживання при застудах, травмах та інших розладах здоров’я. Все це визначає важливість обізнаності сучасного провізора з проблем онкології.

Абизов Р.А. Онколарингология. — К., 2001; Рак в Україні. 2003-2004. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби / Бюл. нац. канцер-реєстру України № 6 / За ред. С.О. Шалімова. — К., 2005; Чиссов В.И., Трахенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли. Руководство для врачей. — М., 2000.