МІАСТЕНІЯ

МІАСТЕНІЯ (грец. myоs — м’яз + astheneia — безсилля, слабкість) – аутоімунний нервово-м’язовий розлад, що клінічно характеризується патологічною слабкістю і стомлюваністю скелетних м’язів, пов’язаний з ушкодженням ацетилхолінових рецепторів постсинаптичної мембрани поперечно-смугастих м’язів специфічними комплементфіксуючими антитілами. Синоніми хвороби: астенічна офтальмоплегія, хвороба Ерба — Гольдфлама, бульбарний астенічний параліч.

Етіологія і патогенез М. остаточно не визначені. У сучасній медицині М. розцінюється як аутоімунне захворювання. В механізмі патологічної стомлюваності м’язів головне значення надають блокаді постсинаптичних ацетилхолінових рецепторів нервово-м’язових з’єднань аутоантитілами. Патогенез зумовлений блокуванням провідності на рівні міоневрального синапсу. Специфічні антиацетилхолінові антитіла зменшують кількість ацетилхолінових рецепторів у нервово-м’язових з’єднаннях. Крім того, постсинаптичні імпульси «спрощуються», що призводить до припинення нейром’язової передачі. Повторна активація нервово-м’язових з’єднань спричиняє нормальне вивільнення ацетилхоліну. Кількість ацетилхолінових рецепторів, які можуть активізувати м’язові волокна, прогресивно зменшується, що і призводить до міастенічної стомлюваності. Істотна роль належить патології зобної залози. Останнім часом доведено імунологічне значення селезінки, що відіграє певну роль у дозріванні й диференціації лімфоцитів та продукції специфічних антитіл.

Клінічна картина М. різноманітна і включає окуломоторні, бульбарні порушення, слабкість жувальних і мімічних м’язів, слабкість м’язів шиї та кінцівок. Поширеність патологічного процесу на різні групи м’язів може бути досить варіабельною: від одностороннього птозу до залучення практично всіх довільних м’язів. Птоз у хворих на М. характеризується асиметрією, динамічністю протягом доби (зменшується вранці та після відпочинку, наростає при фізичному або зоровому навантаженні, переважно в другій половині дня). Опущення повік підвищується при фіксації погляду і рухах очними яблуками в боки, а також після фізичного навантаження (зажмурювання, присідання, ходьба та ін.). Окуломоторні порушення асиметричні, мінливі при навантаженні, не вкладаються в зону іннервації ІІІ, IV, VI пар черепних нервів. Характерний так званий м’язовий ністагмоїд — відхилення очних яблук у крайніх відведеннях при фіксації погляду з поверненням на місце. Диплопія при М. посилюється при зоровому і фізичному навантаженні, на яскравому світлі, у другій половині дня (особливо при прогляданні телепередач), більш виражена при погляді вдалину (два однакові предмети на вулиці, роздвоєння дороги, сходинок, два телевізори і т.п.), зменшується після відпочинку із закритими очима та вранці. Мімічна слабкість — один з основних симптомів М. Вона більш виражена у верхній половині обличчя — в кругових м’язах очей, підсилюється при повторному зажмурюванні й загальному фізичному навантаженні. Внаслідок слабкості кругового м’яза рота відмічають утруднення при надуванні щік, усмішка «гарчання», рідше — «поперечну усмішку». Бульбарний синдром характеризується порушеннями ковтання (захлинання, потрапляння рідкої їжі в носові ходи), гугнявістю, дизартрією, рідше — охриплістю голосу і дуже рідко — порушеннями модуляції голосу, що нагадує заїкання. Бульбарні порушення також мають динамічний характер: підсилюються при мовному, загальному фізичному навантаженні, під час їжі (особливо при вживанні гарячої їжі), зменшуються після відпочинку. Характерним для М. симптомом є слабкість жувальних м’язів — стомлення при жуванні, іноді до відвисання нижньої щелепи, хворі під час їди підтримують щелепу і допомагають собі при жуванні рукою. Слабкість м’язів тулуба і шиї частіше відзначається у хворих немолодого віку і виражається в зігнутій позі внаслідок слабкості м’язів спини, звисаючій голові внаслідок слабкості задньої групи м’язів шиї. Слабкість м’язів кінцівок може бути «ізольованою» (тобто без інших симптомів М.) — так звана тулубна форма, може поєднуватися із слабкістю довільних м’язів іншої локалізації. Типові для М. слабкість проксимальних м’язів кінцівок, переважання слабкості м’язів-розгиначів над м’язами-згиначами, підсилення слабкості при навантаженні (неспроможність увійти до транспорту після швидкої ходьби або бігу, падіння при спробі піти швидше, підйомі сходами тощо), істотне зменшення слабкості вранці і після відпочинку. М’язові групи, що уражаються: дельтоподібний м’яз, трицепс плеча, клубово-поперековий м’яз; можлива також поява слабкості після навантаження (або посилення її) в інших м’язових групах: розгиначах кистей і стоп, рідше — у двоголових м’язах плеча, чотириголових м’язах стегна, дрібних м’язах кистей, тобто можуть уражатися практично всі довільні м’язи кінцівок. Дихальні розлади при М. пов’язані з декількома причинами: ослабленням міжреберних м’язів, діафрагми, рідше — із западанням надгортанника внаслідок ослаблення м’язів гортані. Респіраторні порушення у хворих характеризуються утрудненням вдиху, послабленням кашльового поштовху, скупченням густої, в’язкої слини, яку неможливо проковтнути. Особливий стан — міастенічний криз, при якому з різних причин відбувається різке погіршення стану з порушенням вітальних функцій. Частіше міастенічний криз провокується бронхолегеневою інфекцією, порушення дихання можуть мати змішаний характер. Диференціювати міастенічний криз від інших станів, що супроводжуються респіраторними розладами, можна за наявності бульбарного синдрому, гіпомімії, птозу, асиметричного зовнішнього офтальмопарезу, слабкості та стомлюваності м’язів кінцівок і шиї, що зменшується у відповідь на введення антихолінестеразних препаратів.

Діагностика. М. встановлюється на підставі анамнестичних даних, клінічного огляду, позитивної проби з антихолінестеразними препаратами, електроміографічного обстеження, динамічного спостереження. При зборі анамнезу звертається увага на мінливість симптомів протягом доби, зв’язок їх із навантаженням, наявність часткових або повних ремісій, зворотність симптомів на тлі вживання антихолінестеразних препаратів (на час їх дії) і на тлі адекватної імуносупресивної терапії. Специфічним тестом для діагностики М. є проба з антихолінестеразними препаратами: прозерином, каліміном. Найчастіше проводиться проба з прозерином (неостигміном). Доза підбирається індивідуально з розрахунку 0,125 мг/кг маси тіла. Можна вибрати будь-який парентеральний шлях уведення препарату, але зазвичай проводиться підшкірна ін’єкція. Оцінюється дія препарату через 30–40 хв. Позитивною проба вважається при відновленні м’язової сили з компенсацією бульбарних і окуломоторних порушень. У діагностично складних випадках проводиться морфологічне дослідження м’язового біоптату (світлова, електронна мікроскопія, гістохімічне, імуногістохімічне, імунофлуоресцентне та інші види візуального вивчення нервово-м’язових з’єднань і оточуючих їх тканин). Поряд з різними клінічними, електрофізіологічними, фармакологічними методами для уточнення діагнозу М. використовуються й імунологічні методи (імуноферментні, радіоімунологічні), що полягають в кількісному визначенні анти-АХ-аутоантитіл у сироватці крові хворих, що дозволяє з вірогідністю до 80% підтвердити цей діагноз. Диференційний діагноз необхідно проводити з: конгенітально-спадковими формами М., міастенічними синдромами (за типом Ламберта — Ітона, при інфекціях та інтоксикаціях); розсіяним склерозом, нейроінфекціями (енцефалітом, енцефаломієлополірадикулоневритами, поліневритами); бічним аміотрофічним склерозом; спадковими і запальними міопатіями, міотонічною дистрофією (хвороба Россолімо — Куршнера — Штейнерта — Баттена), структурними (мітохондріальними) міопатіями; нейроендокринними синдромами, різними варіантами пароксизмальної міоплегії; органічними захворюваннями ЦНС (об’ємні утворення, судинні захворювання головного і спинного мозку); астеноневротичними реакціями, синдромом хронічної стомлюваності та іншими станами, що супроводжуються загальною стомлюваністю.

Терапія. Успіхи в лікуванні М. пов’язані з упровадженням в практику антихолінестеразних препаратів (1932–1934 рр.), тимектомії (1939 р.), глюкокортикостероїдної терапії (1966 р.). В останні десятиріччя широко застосовуються сорбційні методи (гемосорбція, плазмаферез), з початку 90-х років ХХ ст. з успіхом використовується для лікування аутоімунних захворювань в/в нормальний людський імуноглобулін. Застосування антихолінестеразних препаратів розраховане на збільшення впливу медіатора ацетилхоліну на функціональну здатність ацетилхолінових постсинаптичних рецепторів унаслідок пригнічення дії холінестерази. Дози антихолінестеразних препаратів підбираються індивідуально. Зазвичай застосовують один препарат, оскільки комбінації антихолінестеразних препаратів можуть призвести до холінергічного кризу. Підсилення їх дії відбувається при одночасному призначенні солей калію. Анаболічні стероїди можуть бути методом вибору в лікуванні міастенії при неадекватності або непереносимості інших засобів консервативної терапії, а також за наявності протипоказань до тимектомії. Препаратом вибору є ретаболіл. Це пов’язано з відсутністю токсичної дії та тривалим ефектом після однократної ін’єкції. Ефективними для лікування міастенії є глюкокортикоїди. Лікування преднізолоном слід починати з максимальних доз. Тривалість прийому максимальної дози залежно від тяжкості стану хворого, швидкості розвитку й ступеня вираженості поліпшення — від одного до декількох місяців — з подальшим поступовим зниженням у міру досягнення терапевтичного ефекту до підтримувальної дози. Глюкокортикоїдна терапія здійснюється на тлі застосування антихолінестеразних препаратів, але з’являється необхідність значного зниження їх дозування для запобігання холінергічному кризу. У зв’язку з калійуричною дією глюкокортикоїдів хворі повинні одержувати препарати калію.

Видалення вилочкової залози (тимектомія) — широко розповсюджений і досить ефективний метод лікування міастенії. Операція ефективна лише при відносно нетривалому перебігу захворювання (8–10 років), у хворих віком не старше 50–60 років. Лікувальний вплив тимектомії при міастенії можна пояснити видаленням джерела постійної антигенної стимуляції. Крім тимектомії, як метод пригнічення функції вилочкової залози застосовується рентгенівське опромінення ділянки груднини. Це метод вибору у хворих із неоперабельними тимомами, за наявності протипоказань до хірургічного лікування. Імунодепресивна терапія: азатіоприн, метотрексат застосовуються при неефективності антихолінестеразних препаратів і кортикостероїдів, в осіб похилого віку з гострою формою міастенії, яким протипоказана тимектомія. Найбільший ефект дає комбіноване лікування: поєднання цитостатиків із глюкокортикоїдами. Є окремі повідомлення про застосування при міастенії антилімфоцитарного й антитимусного глобулінів. Останнім часом досить широке застосування при міастенії знайшли плазмаферез та ентеросорбція. У хворих на міастенію, якщо виявилася неефективною комплексна терапія, як правило, діючою є спленектомія.

Болезни вилочковой железы / В.П. Харченко, Д.С. Саркисов, П.С. Ветшев и др. — М., 1998; Карлов В.А. Неврология. — М., 1999; Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения.– М., 1996; Лайсек Р.П., Барчи Р.Л. Миастения. — М., 1984; Роит А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. — М., 2000.